暖哇科技“罗布泊”升级：逻辑推理与自主进化双突破，AI理赔实现复杂决策能力跃升

4月22日，暖哇科技宣布旗下“罗布泊”AI理赔产品完成迭代升级。本次升级聚焦两大方向：一是通过理赔专识量级突破，强化推理逻辑链机制，使得复杂场景下逻辑推理能力大幅提升；二是强化差异分析Agent与知识加工两项关键能力，将理赔知识全面推向“闭环自主进化”。

本次升级后，暖哇科技理赔专识体系更加完善。截至目前，自有理赔专识已覆盖超过800万个概念型专识，与21000个决策型专识。

在此基础上，该产品进一步增强了在多维知识融合下处理复杂场景的自动化决策水平。最新数据显示，“罗布泊”AI理赔全自动化审核率实现最高85%，准确率达98%，优于人工水平，多数案件可实现无需人工介入自动结案，显著提升在线处理与结算效率。据弗若斯特沙利文报告，该水平属业界领先。

效率革命带来量级突破，2025年，“罗布泊”已累计协助险企完成530万件理赔审核，较2024年增长43.2%。

专识量级突破，驱动逻辑推理升级

健康险理赔的角色正由单纯的流程执行，逐步演进为影响风险管控与承保能力的重要环节。基于这一趋势，AI科技企业需围绕核保与理赔全生命周期，持续提升数据处理与风险建模能力，以应对更复杂的风险评估与定价需求。

与此同时，要实现上述应用效果，AI理赔所涉及的医学知识、保险条款与业务场景复杂度持续提升，对模型的知识密度与推理能力提出更高要求。然而，传统模型在动态风险识别与持续建模能力方面仍存在一定边界。

自2018年起，暖哇科技持续布局智能化理赔解决方案。在模型层，通过区分通用模型与垂直领域模型保障审核专业性；在应用层，构建多智能体协同体系，覆盖条款拆解、事件整理、核赔、核责与风控等关键环节，推动AI落地理赔全流程。

基于此，在本次升级中，暖哇科技团队率先实现理赔专识的量级突破，显著增强系统在复杂医疗与保险规则中的知识覆盖密度，并进一步强化逻辑推理链能力。

例如，在一例普通门诊慢性病理赔案件中，患者连续数月高频就诊，单次材料、诊断及费用均符合传统规则审核要求，常规审核难以识别异常。但是基于丰富的专识体系，AI理赔具备对整体行为逻辑的理解能力，能够依托逻辑推理链穿透表面合理性，识别隐藏风险。在这个案例中，AI识别出了相较于同类案件的多个“不合理项”，比如，检查频次、用药量以及轻微症状下却持续快速增长的医疗费用等问题，有效识别风险。

知识飞轮升级，理赔知识体系闭环自主进化

在暖哇科技看来，专识量级的提升为AI理赔奠定了知识基础，但能力的关键不止于此。更深层的挑战在于，系统能否持续吸收长尾知识与新增规则，并在真实业务反馈中不断完善自身知识体系。换言之，AI理赔不仅需要具备规则执行能力，更需要在业务运行中实现持续学习与动态进化。

暖哇科技于2025年中首次提出“知识飞轮”概念，并基于“知识飞轮+数据飞轮”双轮驱动，使理赔系统中的专家审核结果、模型决策反馈以及真实业务数据，共同构成知识持续演进的基础，让AI理赔实现自更新、自迭代。历经半年多，差异分析Agent与知识加工两项关键能力实现突破，使理赔知识完成了向“闭环自主进化”的跨越。

在具体实现上，知识飞轮通过差异分析Agent，自动识别AI与专家审核之间的逻辑差异，并精准定位关键变量。在此基础上，结合知识加工能力，将复杂判断逻辑结构化，沉淀为可由DSL表达的“逻辑单元”，实现知识的自动生成与持续演进。这一闭环使理赔系统能够在实际业务运行中不断优化决策能力，逐步提升审核准确率，为“无人化”理赔构建起可持续进化的智能底座。

整体而言，基于专识体系的扩展和逻辑推理链能力的增长，再结合加强差异分析Agent与知识加工机制，模型在多条件、多规则交织的复杂场景中可实现动态判断，从而提升对复杂医疗与保险组合规则的处理能力。例如，系统可精准处理牙科、痤疮、康复治疗等复杂医学场景，展现出在多维知识交织融合下，复杂场景自动化决策能力的显著提升。

AI理赔走向规模化应用，头部险企加速战略布局

AI理赔的进化已从“前沿探索”走向“规模化应用”。从暖哇科技自身经验来看，截至2025年，已累计服务115家保险公司，覆盖按2025年保费计算的中国前十大保险公司中的九家，累计执行超2.21亿例承保审核及理赔调查案件，服务覆盖超4400万名保险客户。

这一客户与业务规模的持续扩展，反映出AI理赔能力正在成为头部险企提升运营效率与风险管理能力的重要工具。在行业竞争加剧与经营效率提升压力并存的背景下，AI理赔的应用已不再是“是否需要引入”的前瞻性命题，而已成为险企数字化能力建设中的“新基建”，是险企在市场竞争中“必选”的战略性布局。

为支撑AI在理赔业务场景中的规模化落地，暖哇科技依托170余人的专业研发团队，持续推进AI与数据技术的融合与迭代，推动产品能力不断演进。

在技术架构上，暖哇科技构建的以“罗布泊”理赔垂直领域模型为核心的多智能体AI系统，以“全流程托管、零门槛落地”的路径，面向全行业提供即插即用的一体化解决方案。在底层能力方面，暖哇科技建立了系统化数据治理体系，并由医学专家团队对核心知识进行定期清洗与更新，确保模型在复杂医疗与保险场景中的专业性与可靠性。

在此基础上，暖哇科技采用“按效果付费”的商业模式，真正实现与保司风险共担、价值共享，建立深厚的战略合作伙伴关系。

AI驱动保险行业智能化升级，是暖哇科技长期坚持的战略方向。未来，公司将持续深耕AI+保险，与国内外保险机构共同参与并推动这一具有时代意义的行业变革。